Невролог и опухоли головного мозга

Собственно говоря, невролог опухоли головного мозга  не лечит. Этим занимаются нейрохирурги и онкологи.

Но это не значит, что неврологи не сталкиваются с данным заболеванием. Сталкиваются и достаточно часто. Можно представить четыре ситуации, в которых это происходит.

1. Человек обратился к врачу с жалобами, но опухоль еще не диагностирована.

2. Невролог  выявил операбельную опухоль.

3. Невролог выявил неоперабельную опухоль.

4. К неврологу пришел пациент получивший оперативное или другое лечение по поводу опухоли.

Итак, ситуация первая. И пациент, и врач при встрече не имеют предварительной информации о наличии опухоли.

а) Хронический тип течения.

Пациент обращается самостоятельно (при условии сохранной критики к своему состоянию) или приводится родственниками (при психических нарушениях с отсутствием критики)  со следующими жалобами:

1) головная боль (часто ночная или утренняя, распирающая – у 80-90% пациентов с опухолями головного мозга);

2) рвота (утренняя, не связана с приемом пищи – у 60-70%);

3) зрительные нарушения ( развиваются не сразу и не у всех, но в той или иной мере присутствуют у 60-90% больных);

4) изменение поведения (загруженность, отрешенность, оглушенность, безынициативность — у 75% пациентов);

5) приступы потери сознания с судорогами в течении какого-либо периода времени перед обращением (у 25% пациентов);

6) судороги, а потом слабость в какой либо одной руке или ноге, или с одной стороны, или только в ногах.

Жалобы появляются  не одновременно. С такими жалобами пациент попадет к неврологу сразу или через врачей других специальностей (например, терапевта). Невролог, конечно, может пойти длинным путем – направить на общий анализ крови и мочи, посмотреть глазное дно, сделать рентген черепа, ЭЭГ, ЭхоЭГ. Амбулаторно это делается достаточно долго. В итоге, рано или поздно, врач придет к выводу о необходимости выполнить МРТ или КТ головного мозга. И ситуация диагностическая разрешится – найдут опухоль.

На мой взгляд, нет необходимости идти именно таким путем. Имея головные боли и один из признаков перечисленных в жалобах, а также изменения при неврологическом  осмотре, врач и родственники больного должны приложить максимум усилий для быстрого выполнения МРТ или КТ головного мозга. Все остальное  можно сделать и во вторую очередь.

б) Острый тип течения.

В этом случае больного по скорой помощи или родственники доставляют в дежурный неврологический стационар со следующими проявлениями:

- судорожный синдром в виде впервые возникшего эпилептического приступа или с повторяющимися эпилептическими приступами (серия, эпилептический статус);

- с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) с параличами, нарушениями речи и другими проявлениями. Данная картина может сочетаться с судорожным синдромом;

- церебральные кризы (острые головные боли, рвота, потеря сознания, в том числе возможны судороги, шаткость, головокружение).

Судорожный синдром возникает вследствие раздражения коры головного мозга опухолью, резкого повышения внутричерепного давления.

При опухоли возможно кровоизлияние в опухоль или пережатие сосуда с развитием ишемии мозга. Течение приобретает инсультоподобное  течение.

Церебральные кризы чаще возникают при затруднении оттока ликвора из полости черепа и быстром повышении внутричерепного давления.

Такие больные, попав в стационар, получают неотложную помощь и им достаточно быстро проводят МРТ или КТ головного мозга.

Итак, и в первом случае и во втором, опухоль диагностирована. Если это  происходит в поликлинике, больного направляют на консультацию к нейрохирургу. Если опухоль диагностирована в стационаре, то обычно приглашается нейрохирург для консультации и определения тактики дальнейшего ведения пациента.

Ситуация вторая.   Нейрохирург, осмотрев больного, изучив данные МРТ или КТ, приходит к выводу, что опухоль необходимо оперировать.

Мы не затрагиваем сейчас тему квотного направления в федеральные центры. Предположим, что оперировать будут местные нейрохирурги. Такому больному назначается определенное количество обследований для изучения и учета факторов операционного и послеоперационного риска. Это обследования, которые уточняют состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, системы свертывания крови. Консультации специалистов по имеющимся заболеваниям у пациента. Анализы крови на группу крови, ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты. Проводят МРТ-ангиографию сосудов головного мозга, чтобы посмотреть взаиморасположение сосудов головного мозга и опухоли. У всех больных с опухолью головного мозга проводят онкопоиск. Это исследования, исключающие опухоли легких, молочных желез у женщин, предстательной железы у мужчин, печени, почек, прямой кишки. ФГС при наличии опухоли головного мозга делать категорически нельзя! При проведении ФГС поднимется внутричерепное давление, мозг вклинится и человек погибнет. Желудок можно посмотреть и рентгенологически с барием. Могут быть и другие обследования. Уже исходя из конкретной ситуации.

По данным этих обследований определяется окончательно операбельность больного, объем операции и конкретная техника операции. В период обследования больной получает определенную терапию, направленную на уменьшение внутричерепного давления и отека тканей в голове.

И все. Госпитализация и операция. Дальше все зависит от гистологии опухоли, объёма операции и резервных возможностей организма пациента.

Третья группа – неоперабельные опухоли. Нейрохирургом, после получения данных обследований, может быть принято решение о неоперабельности больного. Это бывает при большой, глубокой, прорастающей в жизненно важные участки мозга опухоли.

Бывает так. что операции препятствую сочетание терапевтических заболеваний – ИБС, тяжелого сахарного диабета и других, сочетание этих болезней с пожилым возрастом. Неоперабельны также множественные метастазы в головной мозг, при этом необходимо обследовать для выяснения источника (первичной опухоли).

Части больных возможно назначение лучевой и химиотерапии.

Тем больным, которым операция, лучевая и химиотерапия не назначены, получают лечение гормонами (например дексаметазоном) для уменьшения и контроля отека головного мозга. Делается это для продления жизни. Срок этот может быть достаточно вариабельным (и без дексаметазона). Например, наблюдаю женщину с глубокой срединной опухолью уже около 20 лет (она принимала травы (в том числе болиголов), прием которых является довольно спорной темой в официальной медицине).

Когда нейрохирург берет больного на операцию, он решает следующие вопросы:

1) Какова гистология опухоли (т.е. что это за опухоль, от этого зависит прогноз);

2) Продление жизни (удаление полное или частичное опухоли);

3) Связанное со вторым – циторедукция – уменьшение популяции клеток опухоли путем максимально возможного удаления опухоли. Чем меньше останется – тем меньше вероятность рецидива, тем позже он может быть. Клетки опухоли выделяют активные вещества, угнетающие  противоопухолевый иммунитет. И чем меньше клеток останется, тем больше возможностей у иммунитета против опухоли.

Четвертая группа ситуаций. После операции. Больные наблюдаются у неврологов и нейрохирургов. Проходят контрольные обследования – главное из них МРТ головного мозга. Предпочтительны высокопольные аппараты (1.5 Тесла).

К неврологу больные, помимо планового наблюдения, обращаются в следующих ситуациях:

- ухудшение общего состояния с появлением головных болей и других  проявлений. Не обязательно это рецидив опухоли (но проверять обязательно). Пока в голове росла опухоль, она воздействовала на окружающие ткани, сосуды, оболочки. Да и операция бесследно не проходит. У человека образуются рубцы и кисты, меняется ликвородинамика и кровообращение. И естественно, такие воздействия, как перепады атмосферного давления и погоды вообще, нагрузки и стрессы вызывают появление или усиление общемозговой симптоматики.

- коррекция противосудорожной терапии. У тех, у кого был судорожный синдром, назначаются противосудорожные препараты на достаточно длительный период. В процессе наблюдения возникают вопросы уменьшения, увеличения или постепенной отмены препаратов на фоне контроля за количеством приступов и изменениями на  ЭЭГ;

- в ряде случае больным удается проходить регулярное плановое, поддерживающее лечение в неврологических стационарах и без наличия ухудшения.

- лечение осложнений оперативного, лучевого лечения и химиотерапии.