Синдром вертебральной (позвоночной) артерии.

Светлана мыла окно. И когда работа уже подходила к концу у нее внезапно развилась рвота, головокружение, общая слабость. Женщина легла на пол и не могла после этого сменить положение. Любая попытка повернуть или поднять голову вызывала выраженное головокружение, непрерывную рвоту. головную боль. Заболевшую доставили в дежурную больницу и после осмотра госпитализировали. Дежурный врач сказал родственникам: «У пациентки развился синдром вертебральной артерии. Причины его уточняются. Режим постельный. Лечение мы начали. Обследования будут продолжены по мере улучшения состояния.»

Так что же такое «синдром вертебральной (позвоночной) артерии»?  Он же задний шейный симпатический синдром Барре-Лье, шейная мигрень Бертши-Роше, синдром позвоночного нерва, «вертебралка» (мед.жаргон).

Если в общем, то синдром вертебральной или позвоночной артерии (далее буду использовать термин позвоночная) – это комплекс церебральных (связанных с головным мозгом) и верхнеквадрантных (затрагивающих плечо, руку, часть грудной клетки, шеи и головы с «больной» стороны) сосудистых и вегетативных проявлений, возникающих вследствие внешних воздействий на позвоночную артерию.

Существует ряд воздействий на артерию, проходящую сквозь шейные позвонки:

- при шейном остеохондрозе и шейном спондилезе может быть воздействие костно-хрящевых структур – костные выросты (остеофиты), грыжи межпозвонковых дисков;
- травма – вызывает переломы и смещения позвонков со сдавлением позвоночной артерии, может быть собственно ушиб артерий (отек, гибель клеток сосудистой стенки, травматическое воспаление);

- инфекция;
- атеросклероз (сужение, тромбоз);
- аномалии развития сосудов и краниовертебрального перехода (Киммерли, Арнольда-Киари);
- опухоли;
-воспаление стенки позвоночной артерии.
В большинстве своем, синдром позвоночной артерии развивается при остеохондрозе позвоночника. Поэтому, мы будем говорить, в основном, о возникновении синдрома при дегенеративных проявлениях в шейном отделе и связанных с ними механизмах.

Анатомия позвоночной артерии:

Значительная часть позвоночной артерии проходит в позвоночном костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Боковая часть артерии прилежит к сочленению позвонков (унковертебральное сочленение), задняя стенка сосуда соседствует с верхним суставным отростком.

На уровне верхних шейных позвонков (CI, CII) артерия прикрыта лишь мягкими тканями, преимущественно нижней косой мышцей головы. Это место называют точкой позвоночной артерии.

Войдя в череп, две позвоночные артерии сливаются в базилярную (лежащую на основании, основную) артерию. Вместе, эти три артерии – две позвоночных и базилярная, образуют вертебробазилярный бассейн

кровоснабжения, куда относятся:ствол мозга, мозжечок, затылочные доли больших полушарий головного мозга, нижне-задние отделы височных долей, частично гипоталамуса и подкорковых узлов, внутреннее ухо (веточка называется лабиринтной).

Выделяют так называемый позвоночный нерв Франка, который объединяет вегетативные волокна на поверхности позвоночной артерии. Эти волокна приходят из звездчатого узла и имеют связь с блуждающим нервом (вагус), с черепно-мозговыми нервами, с нервом Люшка (в позвоночном канале), с другими отделами шейной симпатической цепочки.

Уже в норме, при поворотах и наклонах головы, просвет позвоночной артерии значительно меняется, особенно при разгибании шеи (запрокидывании ее назад). Но это не влияет на суммарный кровоток в системе. Но, если имеется патология уменьшающая просвет, то кровоток уменьшается.

Механизмы образования синдрома позвоночной артерии

• Унковертебральный артроз – появляются разрастания в сторону (если кзади – страдает корешок).
• Разгибательный подвывих по Ковачу в межпозвонковом суставе. Артерия при этом травмируется верхним суставным отростком нижележащего позвонка.
• Спондилоартроз с передними экзостозами.
• Повышенная, патологическая подвижность (гипермобильность) в позвоночно-двигательном сегменте, приводящая к смещению и деформации позвоночной артерии во время движений головой.
• Грыжи диска в шейном отделе при прорыве ее в полость унковертебрального сустава (определяется при МРТ).
• Повышенная, патологическая импульсация из пораженного диска (остеохондроз) при повышенной возбудимости вегетативного сплетения позвоночной артерии (нерва Франка).
• Рефлекторное напряжение нижней косой мышцы головы и передней лестничной мышцы (частое явление при шейном остеохондрозе) может сопровождаться компрессией позвоночной артерии на уровне CI-CII или у ее устья при аномальном отхождении от подключичной артерии.

Провоцирующие факторы для развития синдрома позвоночной артерии

Статико-динамические перегрузки: длительное вынужденное положение головы и шеи, повторные рывковые движения головой. Особенно неблагоприятно разгибание в шейном отделе позвоночника.
Неблагоприятные воздействия на вегетативную систему метеорологичесих факторов, духоты, отрицательных эмоций и стрессовых ситуаций.

Предрасполагающие факторы

• Имеющаяся до болезни (преморбидная) неполноценность шейных вегетативных систем и кровоснабжаемых артериями вертебробазилярного бассейна отделов головного мозга (смотри выше) вследствие прошлых заболеваний и травм – хронические ЛОР-заболевания, вообще тяжелые инфекции, черепно-мозговые и шейные травмы …
• Конституциональные особенности в виде вегетативной или вестибулярной неустойчивости.
• Дополнительная импульсация из различных болезненных (патологических) очагов в верхней половине тела – заболевания сердца, легких, желчного пузыря, челюстно-лицевой части, кожных покровов.
• Измененное исходное состояние позвоночной артерии – атеросклероз, аномалии развития и особенности строения.
• Нарушения общего кровообращения (гемодинамики) : сердечная недостаточность, перепады артериального давления, склонность к артериальной гипотонии.
• Нарушения системы свертывания крови (гемостаза) со склонностью к густой крови, также при бронхолегочных заболеваниях и курении.
• Анемия.

Основные механизмы синдрома позвоночной артерии

Представленные далее механизмы, обычно, сочетаются. Но выражены в разной степени. Два основных механизма:

1. Раздражение вегетативного сплетения позвоночной артерии с распространением импульса вверх и вниз по артерии.
2. Изменение просвета позвоночной артерии (сдавление, спазм, изменение угла, местная атеросклеротическая бляшка, воздействие костно-хрящевых структур при остеохондрозе или травме), что приводит к снижению кровоснабжения головного мозга.

Проявления (клиника, симптоматика) синдрома позвоночной артерии.

После возникновения проявлений синдрома позвоночной артерии он проходит две стадии – дистоническую (функциональную) и ишемическую (органическую).

Проявления (клиника) дистонической стадии.

Головная боль расположена в шейно-затылочной области с отдачей (иррадиацией) в передние отделы головы (по типу снимания шлема). Головные боли возникают приступами, четкая связь с движениями головой. Может быть пульсирующей, ноющей, колющей, стреляющей нередко имеющей жгучий оттенок. Отмечаются сенестопатии. Имеется при этом ряд вегетативных и сосудистых точек, надавливание и поколачивание которых болезненно (феномен вибрационной отдачи по Попелянскому). К таким точкам относятся : точка позвоночной артерии, орбитальная точка Гринштейна, темпоральная точка Бирбраира. Их раздражение воспроизводит уже имеющуюся (спонтанную) боль у данного пациента. Имеет диагностическое и лечебное значение инфильтрация тканей в области точки позвоночной артерии местными анестетиками.
Кохлеарные нарушения. Страдание аппарата слуха и равновесия проявляется шумом в ухе или затылке, ощущением заложенности уха, может быть небольшое снижение восприятие шепотной речи, нарушение способности определять по слуху местонахождение источника звука (ототопика). Отмечаются изменения на аудиограммах — в виде ломаной линии костной и воздушной проводимости с несквозными брешами , в связи с чем обе линии несколько раз пересекаются.
Ушной шум характеризуется относительной стойкостью и может оставаться некоторое время после исчезновения других проявлений (наступления ремиссии).
Вестибулярные нарушения. Проявляются приступами головокружения (зрительных – все вокруг крутится, проприоцептивных – земля уходит из-под ног, осязательных), нарушениями равновесия с тошнотой, рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями. Это могут быть «большие» вестибулярные приступы, требующие постельного режима, и «малые», возникающие при движении головой или в определенных положениях (во время мытья окон, побелки, вешания штор…).

Когда врач осматривает таких больных, то он определяет нарушение статического и динамического равновесия, изменение так называемых вестибулотонических реакций : отклонение рук в пробе Фишера, промахивание в пробе Шильдера, изменение экспериментального нистагма. Спонтанный нистагм (в покое, без провоцирующих проб) для синдрома позвоночной артерии не характерен. Он может возникать при изменении положения головы.
Зрительные и глазодвигательные нарушения. У пациентов могут быть преходящие фотопсии, мерцательные скотомы со стороны болей в шее (в гомонимных полях), утомляемость и затуманивание зрения при чтении. Возможно искаженное восприятие объекта в гомонимных полях зрения. Во время обострения или в острый период у больного человека может возникать боль в глазу, ощущение инородного тела в нем, покраснение коньюктивы, слезотечение.

Вегеративно-ирритативные верхнеквадрантные симптомы. Эти проявления представлены разным артериальным давлением при сравнительным его измерении на руках; изменением артериального давления в зависимости от движения головой, изменением тонуса сосудов разного диаметра, потоотделения и трофики в верхней половине тела с «больной» стороны, асимметрией кожной температуры на руках.
При наличии в тканях и органах, каких либо своих патологических очагов, возникают дополнительные проявления. Это могут быть лицевые боли вегетативного характера, гортанно-глоточные нарушения (боли, парестезии в глотке, ощущение инородного тела, першение). Указанные проявления возникают в период обострения синдрома позвоночной артерии, имеют зависимость от положения головы, вытяжения шеи, уменьшаются под влиянием лечения направленного на шейный отдел позвоночника.

Проявления (клиника) ишемической стадии.

Эта стадия характеризуется признаками недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Чаще всего возникают признаки поражения ствола, мозжечка. Могут быть различные варианты синдрома Валленберга-Захарченко, бульбарные проявления.
Характерны для синдрома позвоночной артерии в этой стадии:
Наличие т.н. dropp attak – приступов внезапного падения вследствие внезапного развития параличей во всех конечностях (тетраплегия) при запрокидывании головы назад с быстрым последующим восстановлением. Происходит это вследствие ишемии нижних (каудальных) отделов ствола мозга и мозжечка.
Синкопальные приступы Унтерхарнштайдта (острое ишемическое состояние в ретикулярной формации ствола), характеризующиеся кратковременным выключением сознания под влиянием резкого движения головой или вынужденного его положения.

Белорусская теннисистка Виктория Азаренко потеряла сознание в матче

Если у человека имеется патология или неполноценность в области гипоталамуса, среднего мозга, височной, затылочной долях, то в сочетании с синдромом позвоночной артерии клиника у этих людей приобретает атипичные черты и имеет более тяжелое течение.
Течение ишемической стадии синдрома позвоночной артерии менее тяжелое и больше подвержено обратному развитию, чем при ОНМК в вертебробазилярном бассейне.
В обеих стадиях синдрома позвоночной артерии имеются расстройства поведения, настроения (психопатологические расстройства) в виде астено-невротических и астено-ипохондрических синдромов, нарушений сна и бодрствования и других…

Дифференциальная диагностика синдрома позвоночной артерии.

Отдельные признаки этого синдрома могут быть при многих других заболеваниях. Но здесь они имеют характерное сочетание и взаимозависимость (синдром, симптомокомплекс).
Кроме того, синдром позвоночной артерии может сочетаться с другими заболеваниями нервной системы.
Особенно важен дифференциальный диагноз с объёмными процессами в задней черепной ямке, воспалительными и сосудистыми поражениями ствола, вестибулопатиями другой причины, мигренями.
Важны здесь следующие моменты:

• Наличие типичных проявлений поражения позвоночной артерии и ее вегетативного сплетения. При хроническом или прогрессирующем течении необходимо провести МРТ для исключения объемного процесса в задней черепной ямке.
• Наличие рефлекторных и компрессионных вертебральных синдромов, говорящих о проблеме в шейном отделе позвоночника.
• Наличие изменения при МРТ и рентгенографии ШОП с обнаружением факторов воздействия на позвоночную артерию.
• Для синдрома позвоночной артерии характерно ремиттирующее течение (смена обострений и ремиссий). При хроническом или прогрессирующем течении проводят МРТ головного мозга для исключения объемного процесса в задней черепной ямке.
• Зависимость выраженности проявлений от положения головы, движений в шейном отделе позвоночника, от вытяжения шейного отдела и ношения воротника Шанца.
• Положительный эффект от комплексного лечения.

Лечение синдрома позвоночной артерии

Лечение должно быть: комплексным, этиотропным (направленным на причину), патогенетичным (учитывать и влиять на механизмы развития) и строго индивидуальным (люди ведь разные!).
Основные направления:
1) Иммобилизация шейного отдела позвоночника в период обострения (воротник Шанца) и постельный режим во второй, ишемической стадии.

2) Индивидуальное решение о вытяжении шейного отдела и способе вытяжения.
3) Физиолечение – электрофорез лекарственными средствами. В соответствующий момент и при отсутствии противопоказаний сегментарный массаж воротниковой зоны.
4) Лекарственная терапия подбирается врачом в зависимости от стадии, механизмов развития и преобладающих проявлений.
5) Отдельное место занимают многочисленные методики самых разнообразных блокад, фармакопунктуры.
6) После стихания обострения: ЛФК, различные методы рефлексотерапии, физиотерапии.
В последующем, для профилактики новых обострений необходимо активное использование: ЛФК, различных систем гимнастик, кинезотерапии, массажных систем.